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アパート、マンションオーナーの方はご記入ください
総戸室数
建物の用途 ※
店舗併用 or 店舗専用の場合はご記入ください
店舗のご職業
構造 ※
外壁 ※
延べ床面積 ※
（マンションの場合は専有面積）		 ㎡
階数

一戸建て・アパートマンションオーナーの方
地上 階　地下 階

一戸建て・アパート・マンションオーナーの方
地上 階建の 階
住宅メーカー・商品名等
建物の取得価格 ※
（マンションの場合は、専有面積から算出するため無記入で結構です）		 万円　(土地代金は除きます)
建築時期 ※ （例）2010年7月の場合→「201007」とご記入下さい。
耐火性能 ※
ホームセキュリティシステムの導入はありますか？ ※
システム名、メーカー名等

お客様に関する情報

保険を掛ける建物の所在地
郵便番号 〒
住所（都道府県） ※
住所（市町村以下） ※
現在のお住まいのご住所 ※ 上記住所と　
（異なる場合は以下にご記入下さい。）
現在のお住まいのご住所
郵便番号 〒
住所（都道府県） ※
住所（市町村以下） ※
号室等のご記入もお願いいたします。
お名前 ※
フリガナ ※
日中ご連絡の取れる電話番号 ※
その他電話番号又はFAX番号
メールアドレス ※
こちらのアドレスにお見積等が送信されます。
火災保険をお掛けになる建物についての住宅ローンご利用がありますか？ ※
借り入れ残存期間 年
ご希望の火災保険期間 ※ 年（最長で36年まで可能です。）
保険料お支払方法 ※
地震保険見積 ※
家財保険見積 ※

家財保険お見積ご希望の方は、以下のご質問にもお答え下さい。

世帯主の生年月日
（例）1985年7月7日生れ→「19850707」とご記入下さい。
家族構成(ご本人様を含み) 18才以上 人　18才未満 人
時価額で、一点（一組）30万円を超える貴金属・書画・骨董・美術品等がありますか。
品名 　時価額 万円

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